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消防监督检查记录

xxx公安消防大队

检查时间：20xx年x 月x 日 x 时 编号〔21412412〕第21号

检查类型：□大型群众性活动举办前的检查 □建设工程施工工地检查 □对举报投诉的核查 □复查 □申请恢复施工、使用、生产、经营的检查 □申请解除临时查封的检查 □其他检查

单位 情况

检查内容 和情况

备注

消防监督检查（签名）：xxx

被检查单位主管人员（签名）：Xxx

此记录由公安消防机构存档，对大型群众性活动举办前进行消防安全检查的，

另制作一份与消防安全检查意见书一并交本级公安机关治安部门。

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单位（场所）

名称

地 址

xxxx内容1 xxxx内容1 xxxx内容1 xxxx内容1 xxxx内容1 xxxx内容1 xxxx内容1

顺利通过检查

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xxxx场地

xxxx场地

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法定代表人/

主要负责人

联系人 及联系电话

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王毛毛

190xxxx3333

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