Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

学生开学前居家隔离信息记录表

学校名称：

姓名

家庭住址

家庭成员 （共同居住一起的成员）

居家隔离情况记录

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

村委医生 意见

备注

Unnamed: 3

姓名

时间

签字及盖章： 日期： 年 月 日

Unnamed: 4

性别

称谓

自我居家隔离地址

Unnamed: 5

年龄

Unnamed: 6

出生年月

家庭电话

工作单位

身体异常监测情况记录

早

Unnamed: 7

中

Unnamed: 8

年级

单位性质

晚

Unnamed: 9

恢复情况

Unnamed: 10

班级

邮编

联系电话

体温

Unnamed: 11