正面

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健康体检表

姓 名

文化程度

籍贯

原毕业学校 或工作单位

既往病史

家族病史

五 官 科

外 科

Unnamed: 2

眼

耳

鼻

咽 喉

齿

其 他

身 长

体 重

淋 巴

四 肢

泌尿生 殖 器

疝

Unnamed: 3

Unnamed: 4

视力

砂眼

听力

嗅觉

龋 齿

其他

Unnamed: 5

省

Unnamed: 6

右

左

右

左

右

左

Unnamed: 7

公分

公斤

Unnamed: 8

性 别

公尺

公尺

Unnamed: 9

市

县

胸 围

呼吸差

甲状腺

关 节

Unnamed: 10

出 生

民族

现住所及 通 讯 处

视力 矫正

其它 眼疾

耳疾

鼻及鼻 窦疾病

Unnamed: 11