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工程款支付申请核准表

工程名称：

申请支付本期的工程价款为(大写)

复核意见：

工程师复核：

审核意见：

注：1.在选择栏中的"□"内作标识"√"。

2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

Unnamed: 1

致：

我方于

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Unnamed: 2

Unnamed: 3

与实际施工情况不相符，修改意见见附件。

与实际施工情况相符，具体金额由造价

不同意。

同意，支付时间为本表签发后的15天内。

Unnamed: 4

名 称

累计已完成的工程价款

累计已实际支付的工程价款

本周期已完成的工程价款

本周期完成的计日工金额

本周期应增加和扣减的变更金额

本周期应增加和扣减的索赔金额

本周期应抵扣的预付款

本周期应扣减的质保金

本周期应增加或扣减的其他金额

本周期实际应支付的工程价款

Unnamed: 5

Unnamed: 6

至

监理工程师

日 期

Unnamed: 7

Unnamed: 8

Unnamed: 9

标段：