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输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 房床号： 住院号：

疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ：

医生已告知我患有 ，根据病情，需要注射血液（全血或成分血）/血液制

品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重患者生

命的必要手段。

1.患者基本情况：

诊断：

血型：

输血史： 妊娠史：

输血前检查：

1.ALT U/L 2.梅毒 性 3.HIV 性

4.HBsAg 性 5. HBsAb 性 6.HBeAg 性

7.HBeAb 性 8. HBcAb 性

2.拟实施的输血方案：

□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血

□其他

治 疗 潜 在 风 险 和 对 策 ：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制

品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严

格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期

问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这一段时期。潜伏期是指病原体侵

入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品。仍有可能

发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血液/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出

具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内

容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及

生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

①过敏反应，严重时可引起休克；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；④感染艾滋病、

梅毒；⑤感染疟疾；⑥巨细胞或EB病毒感染；⑦其他输血不良反应及潜在血源感染；⑧除上述

情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项

如：

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现一下并发症或风险：