Sheet1

学生开学前旅居史摸排表

学校：

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Unnamed: 1

儿学校

班级

班级1

班级2

Unnamed: 2

姓名

姓名1

姓名2

Unnamed: 3

家长姓名

家长1

家长2

Unnamed: 4

注：学生家长需如实报告旅居情况，如果有境外或中高风险地区旅居史请第一时间联系学校报备。

联系电话

139****12

139****13

Unnamed: 5

现居地址 （详细填写）

详细地址1

详细地址2

Unnamed: 6

学生、家长及同住人近14天是否有接触确诊病例，疑似病例

是

否

Unnamed: 7

学生、家长及同住人近21天是否有境外或中高风险地区旅居史

是

否

Unnamed: 8

学生、家长及同住人近14天是否接触从境外或中高风险地区返回人员

是

否

Unnamed: 9

学生、家长及同住人近21天内社区是否发生阳性病例

是

否

Unnamed: 10

备注