Sheet1

Unnamed: 0

工伤待遇认定申请表

办理机构：XXXXXXXXXXXXX单位

用人单位

单位性质

经办人

职工姓名

岗位/工种

事故日期

伤残鉴定时间

受伤前一年工资额

备注

社保机构签章：

Unnamed: 2

Unnamed: 3

XXXXXXXXXXXXXXX公司

XXXXXXX有限责任

张XX

赵XX

XXXX岗位

20XX/3/14

20XX/3/18

Unnamed: 4

医疗机构签章：

Unnamed: 5

Unnamed: 6

日期：20XX/3/18

身份证号

社会保障卡号

事故情况描述

鉴定结论

结论

Unnamed: 7

Unnamed: 8

统一社会信用码

单位地址

联系电话

510XXXXXXXXXXXXXXX

62XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

用人单位签章：

Unnamed: 9

Unnamed: 10

编号：LJ1555

812XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXX号

178XXXXXXXX

Unnamed: 11

Unnamed: 12

性别

出生年月

申请人：赵XX