Sheet1

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异地就诊登记表

姓名

民族

人员类别

险种

身份证号

医保号

工作单位

现居地址

选择医疗机构

医疗机构名称

住地医疗保险经办机构意见

参保单位 机构意见

医疗保险 经办机构 意见

本人签名

Unnamed: 5

□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员

□职工医保 □城乡居民医保 □城镇居民医保 □新农舍

（盖章） 日期： 年 月 日

（盖章） 日期： 年 月 日

（盖章） 日期： 年 月 日

经办人：

Unnamed: 6

性别

籍贯

Unnamed: 7

医疗机构级别

Unnamed: 8

出生年月

政治面貌

职务

联系电话

填表日期

Unnamed: 9

科别

经办日期：

Unnamed: 10

职称

主治医师

Unnamed: 11

备注