Sheet1

医 保 普 通 住 院 病 员 医 疗 费 用 结 算 单

定点医疗机构名称： 结算单编号: N0：

姓名

医保号

入院时间

入院诊断

当年已进入医疗基本累计额

出院诊断

费用总额

个人自付总额

1．全自费部分

2．先自付部分

3．实付起付线

4．基本医疗统筹共付

5．商业附加保险统筹共付

6．超商业附加限额自付

7．公务员补助支付

入院经办人

收费项目分类

收 费 项 目

化验费

治疗费

诊查费

西药费

卫生材料

护理费

其他费

床位费

中草药费

合 计

医院垫付

个人现金支付

本次住院总金额

医院经办人签名

病员或家属签名

Unnamed: 1

性别

(个人自付)=1+2+3+4.2+5.2+6-7-8-9)

个人帐户支付

统筹基金支付

大病统筹支付

预交款

现金补款

Unnamed: 2

年龄

病历号

出院时间

4.1统筹支付部分

4.2个人自付部分

5.1统筹支付部分

5.2个人自付部分