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药品不良反应记录表
企业名称：
患者信息
原诊断疾病
不良反应名称
不良反应 表现
不良反应 处理情况
怀疑引起不良反应的药品
曾在国内外引起不良反应情况
国内
其它
负责人 处理意见
备注
Unnamed: 3
患者姓名
工作单位
家庭地址
处方号
药品名称
签名： 年 月 日
Unnamed: 4
规格
Unnamed: 5
电话：
性别
剂型
Unnamed: 6
不良反应时间
不良反应的结果
批号
国外
Unnamed: 7
年龄
联系电话
用量
Unnamed: 8
记录日期：
Unnamed: 9
民族
服药方式
Sheet2
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