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留守儿童安全工作走访记录表

留守儿童信息

走访时间

接待家长

走访 内容 记录

家访家长反馈事项

联系村

包片负责人签字

备注

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姓名

家长姓名

就读学校

家庭地址

Unnamed: 4

Unnamed: 5

性别

Unnamed: 6

与学生关系

Unnamed: 7

出生年月

户口性质

Unnamed: 8

£城镇 £农村

班级

走访人员

Unnamed: 9

联系村干部签字

学生家长或监护人签字

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年龄

联系方式

Unnamed: 11

健康状况

联系电话

Unnamed: 12

民族

学号

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Unnamed: 14

籍贯

Sheet2