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模板工程验收表

工程名称

施工单位

分包单位

施工执行标准及编号

结构部位

立柱材料和规格

模板材料和规格

序 号

一

二

三

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检查 项目

安 全 施 工 方 案

立 柱 稳 定

水 平 拉 杆 与 剪 刀 撑

Unnamed: 3

隆里旅游古镇美丽乡村客栈

检查内容与要求

模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效

修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准

高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支 架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定 性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架 设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距

根据混凝土输送方法制订有针对性的安全技术措施

支架模板的立柱材料符合方案要求

立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求

立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件

立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立 杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm

上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣划臂扣锁 紧。接头在水平位置宜错开不小于15cm

立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接

立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道 拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5 m设一道

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