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参保人员异地就医申请表

姓 名

证件类型

单位编号

参保地 行政区划

异地邮编

异地就医 起始时间

异地就医定点医院名称一

异地就医定点医院名称二

异地就医定点医院名称三

参保地 社保经办 机构意见

填表日期： 年 月 日

注：1、选择定点医院必须是您居住地的当地医院，可选择3-5家医院，跨市县选择医院无效。

2、此表填写一式两份，寄回本单位社保所，当年变更和新增医院的次年1月1日起生效。

Unnamed: 2

签章： 日期： 年 月 日

Unnamed: 3

性 别

证件号码

单位名称

就医地 行政区划

异地住址

异地就医 截止时间

医院等级

医院等级

医院等级

Unnamed: 4

Unnamed: 5

出生日期

个人编号

就医参保 人员类别

联系电话

本人签字或盖章、 按手印

Sheet2

Sheet3