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Unnamed: 0

Unnamed: 1

施工作业申请单

申请日期： 年 月 日

工 程 基 本 情 况

风 险 管 理

特种 作业 证件 登记

监 护 人

安全 声明 及签 核

会 签 单 位

备 注

Unnamed: 2

工程名称

施工时间

需求单位

发包单位

施工单位

是否明火作业

明火作业类别

其他风险管控重点：

□高处作业 □吊装作业 □化学品 □压力容器/管道 □受限空间 □噪声 □异味 □粉尘

如有以下情况请知会相关功能单位（如：机电、总务、生产单位、物业等）

□停电 □停水 □停气 □公共区域 □占用或损坏绿化 □破路 □涉及排水/排污 □其它

特种作业人员

特种作业人员

特种作业人员

姓名：

姓名：

1.已经向施工厂商传达公司《施工安全管制程序》规定； 2.已经与厂商签订《施工安全协议书》； 3.已经落实以上风险管控； 4.已确认施工厂商已对施工人员进行针对性安全培训并保留培训内容及培训记录；

核准： （课级或以上）

1.机电审核： 签字： （课级或以上）

1.《施工作业申请》期限以工期为准，最长不超过1个月； 2.施工申请需施工前办理，核准后方可施工 3.若需延长施工作业时间，应重新提出申请 4.非特殊情况，原则上禁止夜间施工作业（18:00至次日08:00）

Unnamed: 3

年 月 日- 年 月 日

□是

□地面动火 □高处动火 □管道/井动火 □仓库动火 □其他：

Unnamed: 4

证件编号

证件编号

证件编号

工号：

工号：

承办：

2.稽查员/安全管理员： 签字：

Unnamed: 5

□否

Unnamed: 6

施工地点： 栋 层 区域

每日施工时间： 时 分- 时 分

负责人

负责人

负责人

监护时段：

监护时段：

TEL：

Unnamed: 7

工 种

工 种

工 种

3.环境安全部 主管/课长审核： 签字：

Unnamed: 8

手机号码

手机号码

手机号码

TEL：

TEL：

施工发包单位： （课级或以上）

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