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医保普通住院病员医疗费用结算单 - Sheet1 医 保 普 通 住 院 病 员 医 疗 费 用 结 算 单 定点医疗机构名称: 结算单编号: N0: 姓名医保号入院时间入院诊断当年已进入医疗基本累计额出院诊断 费用总额个人自付总额1.全自费部分2.先自付部分3.实付起付线4.基本医疗统筹共付5.商业附加保险统筹共付6.超商业附加限额自付7.公务员补助支付入院经办人收费项目分类收 费 项 目化验费治疗费诊查费西药费卫生材料护理费其他费床位费中草药费 合 计 医院垫付个人现金支付 本次住院总金额 医院经办人签名 病

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