养老机构个案管理（表1）

养老机构个案基本信息

HANDs养老机构个案管理表单①

HANDs-001-1

填写日期：

个案编号： YYYY+MM+DD+001

个 案 基 本 资 料

家 系 生 态 图

备注

附件

Unnamed: 1

出生年月

身份证号

过去工作经历

户籍地址

居住地址

教育程度

常用语言

宗教信仰

婚姻状况

支付方式

医疗决定者

主要照顾者

紧急联系人

□入住申请书 □本人户口本复印件 □身份证复印件 □医保卡复印件

□医院体检表 □监护人户口本复印件 □照片 □其他证明文件：

Unnamed: 2

□无就业 □曾就业___________

□同户籍地址

□不识字 □识字但未曾就学 □小学 □初中 □高中 □技校 □大学（□专科/□本科） □研究生 □博士

□普通话 □家乡话 □其他_______语

□无  □道教 □佛教 □基督教 □天主教 □伊斯兰教 □其他

□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □分居 □再婚

□自付（退休金/储蓄） □子女供养 □政府补助 □子女供养

□自己 □配偶 □子女【 】 □其他监护人【 】

□配偶 □子女【 】 □其他监护人【 】

姓名

Unnamed: 3

姓名：

关......