Sheet1

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学生延缓入学申请表

填表日期：

学生姓名

民族

监护人 信息

应入学时间

家庭地址

延缓入学 原因

证明单位 鉴定意见

申请材料

办理说明

申请人 签名

学校审核 意见

备注

1、此表一式二份，学校审核相关材料原件及复印件一致后，复印件加盖单位公章，原件现场交还家长； 2、延缓入学审批手续有效期一年，期满后须重新申请。

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姓名

申请人： 年 月 日

1、户口本原件、复印件各1份； 2、监护人双方身份证原件、复印件各1份； 3、监护人结婚证原件复印件各1份； 4、儿童出生医学证明原件、复印件各1份；

监护人双方共同持上述材料，于新生信息确认期间到片内学校初审。

监护人

学生

盖章： 年 月 日

Unnamed: 5

性别

籍贯

关系

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联系地址

Unnamed: 7

出生年月

户口性质

申请延缓入学时限

邮编

日期

日期

教育部门 意见

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工作单位

盖章： 年 月 日

Unnamed: 9

年龄

职称

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