养老机构住民照护计划（表1）

养老机构个案生活能力与状态表

HANDs养老机构住民照护计划表单①

日 期： 年 月 日

个案编号：

影响长者日常生活能力的主要原因（心身的状态、环境等）

分类

ADL

IADL

认知与 情绪

皮肤

家庭社会支持

Unnamed: 1

进食

室内移动

个人卫生 （清洁）

如厕（上厕所）

入浴（洗澡）

穿脱衣物

大便控制

小便控制

购物

外出活动

做饭

整理家务

洗涤衣物

使用电话

服药

金钱管理

沟通能力

认知能力

辨识饮食内容

精神问题行为BPSD

压伤与皮肤问题

社会与人际关系

家庭照护者

Unnamed: 2

Unnamed: 3

姓名：

①

②

③

生活能力

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£

无障碍£ 有障碍£

无障碍£ 有障碍£

自理£ 看护£ 部分依赖£ 完全依赖£