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特异体质学生档案表

登记日期：

特异体质学生信息登记

监护人信息

身体 情况

初发病及确诊时间

体检或就诊结果

家长关于学生特异体质所提要求

学校 措施

班主任

备注

Unnamed: 3

姓名

民族

年级

身份证号

户籍地址

现居详细地址

联系电话

监护人

父亲

母亲

其他监护

既往疾病史：

目前状况

联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任；

Unnamed: 4

姓名

£免修体育课 £减少体育活动量 £正常参加体育活动 £其它

Unnamed: 5

性别

籍贯

班级

年龄

Unnamed: 6

单位

Unnamed: 7

出生年月

政治面貌

班主任

户口性质

电子邮箱

特殊体质情况说明：

联系电话

Unnamed: 8

职业

Unnamed: 9

年龄

学籍号

班级学号

联系电话

Sheet2