Sheet1

附表 1

员工健康情况申报卡

您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

姓名

籍贯

过去 14 天居住地址：

所在劳务单位名称：

1、过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

2.是否是湖北返津人员？

3.过去 14 天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

4.过去 14 天内您居住小区是否有确认病例、疑似病例？

若选择“是”，请说明相关情况

4.过去 14 天内是否有过湖北或其他有确诊病例的小区的旅居史？

若选择“是”，请说明相关情况

5.过去 14 天内是否与湖北等地区人员有接触史？

我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

签名：

Unnamed: 1

Unnamed: 2

性别

Unnamed: 3

Unnamed: 4

年龄

日期：

Unnamed: 5

Unnamed: 6

联系电话

Unnamed: 7

Unnamed: 8

Unnamed: 9

附表 2

关于本小区（村）疫情防控的情况说明

我小区（村）过去 14 天未发生新冠状病毒感染肺炎确诊病例及疑似病例。

Unnamed: 11

姓名

Unnamed: 12

Unnamed: 13