Sheet1

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居民医疗参保人员意外伤害认定表

填报日期：

姓名

年龄

参保类别

联系地址

就医医院

外伤诊断

发生时间

有无 见证人

事件起因 及经过

本人（家属）承诺： 叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，本人愿意承担法律责任。 本人（家属）签字： 联系电话： 日期： 年 月 日

村委会/社区意见

县区医疗保险处意见

备注

1、此调查表认真填写，并写明意外伤害时间、地点、受伤原因及主要经过； 2、本表一式二份，一份由县城乡居民医保机构存档，一份交由患者作为及时结报申请材料。

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£有 £无

经办人： （盖章）：

经办人： （盖章）：

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性别

民族

Unnamed: 4

见证人姓名

身份证号

Unnamed: 5

身份证号

籍贯

Unnamed: 6

联系电话

就医日期

发生地点

接诊医院意见: 证明人： 日期： 年 月 日

人社所 意见

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政治面貌

联系电话

经办人： （盖章）：

Unnamed: 8

医生签字

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参保地