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儿·实验学校20XX年春季家访未入学学生报告单

学生姓名

家庭地址

家长姓名

未入学原因 或代码

现在去向

劝返措施

家长/监护人 意 见

辍学原因 （代　码）

家访老师(签名)： 　　家访时间：　　　年　　月　　日

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县 乡(镇) 村 组 号

家长(监护人)签名： . 　　

A：学生学习跟不上、厌学； B：受“读书无用论”影响，不想学习； C：学生随父母进城，去向不明； D：学校办学条件差，学生基本学习、生活条件没有保证； E：学生家庭经济困难，辍学在家务农或外出务工； F：其它原因: 。

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性 别

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原就读班级

联系电话

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年 班 号

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