Sheet1

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学生假期留校申请表

填表日期:

姓名

籍贯

专业

寝室号

联系电话

辅导员信息

家庭信息

申请留校时间段

申请留校原因:

是否通知家长/监护人

学生本人承诺在校留宿期间,自觉遵纪守法,服从校园管理,注意人身和财产安全,凡因本人原因造成不良后果,责任自负. 学生本人签字: 日期:

班主任 意见

院系 审核意见

团学工作 部门意见

备注

Unnamed: 3

校区 幢 号

家庭地址

监护人 信息

Unnamed: 4

性别

年级

姓名

姓名

20 年 月 日- 20 年 月 日 共 天

£是 £否(未通知原因: )

Unnamed: 5

称谓

Unnamed: 6

出生年月

所属院系

班级

寝室电话

QQ/微信

工作单位

家长 意见

Unnamed: 7

联系电话

邮编

职务

Unnamed: 8

民族

学号

联系电话

Sheet2