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XX学校小学教职工、学生健康卡
姓名
籍贯
联系电话
是否接触四类人员
本人返校14天身体健康情况
家庭成员
Unnamed: 1
开始观察日期
观察日期
关系
Unnamed: 2
确诊病例
年 月 日
体温
上午
姓名
Unnamed: 3
班级(学生填写)
现在居住地
疑似病例
结束观察日期
下午
联系电话
Unnamed: 4
国外人员接触
年 月 日
有无咳嗽
目前健康状况
有无发热
Unnamed: 5
感冒发烧人员
有无气促
有无咳嗽
本人(家长)签名:
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标签:教职工、学生健康卡
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