学生返校申请表

学生返校申请表

院（系）：

学生姓名：

家长姓名：

学生 健康 信息 状况

返校 申请

学校 意见

为配合学校做好疫情防控工作，保障学校师生及他人身体健康，做出以下承诺： 1、本人上报的返校前14天身体健康情况、旅居史及共同居住、接触人员等信息真实。 2、严格执行国家、省、市及学校相关法律、法规和制度，积极配合学校开展各项工作。 3、家长对本人填写的信息及疫情防控相关要求均知晓并认可。 4、以上承诺内容，本人坚决遵守。如有违反规定或隐瞒个人信息造成严重后果，本人及家长愿意承担一切法律责任。

学生签名：

Unnamed: 1

返校出发地

健康码类别

交通方式

核酸检测

近14日学生及共同居住者身体状况

£申请返校

£暂不返校

£暂缓返校

£同意返校

Unnamed: 2

班级：

身份证号：

联系电话：

£湖北省内

£绿码

£自驾

£公共交通

£未检测

学生

共同居住者

本人情况符合学校所在地疫情防控要求，申请返校

说明：

说明：

£暂不返校

家长签名：

Unnamed: 3

£湖北省外：

£黄码

行程说明：

行程车次说明：

£已检测

£正常

£正常

£暂缓返校

Unnamed: 4

辅导员：

联系电话：

省 市 县（区）

£红码

检测日期：

£异常

£异常

日期： 年 月 日

Unnamed: 5

年 月 日

说明：

说明：