门诊-医院

附件1-1

***医疗机构门诊收费收据

年 月 日

姓名（单位名称）：

医疗项目

药费

其中

药事服务费

合计人民币

医保/公费医疗记账金额：

收费单位（盖章）：

Unnamed: 1

西药

中成药

中草药

Unnamed: 2

金额

Unnamed: 3

医疗项目

诊查费

急诊留观床位费

检查费

其中

化验费

万 仟 佰 拾 元 角 分

Unnamed: 4

CT

MRI

审核员：

Unnamed: 5

结算方式：

金额

个人缴费金额：

Unnamed: 6

医疗项目

治疗费

其中

手术费

卫生材料费

其他

收费员：

Unnamed: 7

NO.*******

输血费

¥

Unnamed: 8

金额

Unnamed: 9

第一联 收据

住院-医院

附件1-2

***医疗机构住院收费收据

病区：

年 月 日

姓名：

医疗项目

药费

其中

药事服务费

合计人民币<......