提前考核

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医师提前考核申请表

申请日期： 年 月 日

姓 名

学 历

工作单位

医师资格证书编码

医师执业证书编码

执业范围

提前考核原因

考 核 意 见

考 核 结 果

备注

注1：在选定的□内划√

2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明

Unnamed: 2

工作成绩

职业道德

业务水平 测试

Unnamed: 3

完成工作数量 □合格 □不合格

完成工作质量 □合格 □不合格

完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格

执业机构评定意见 □合格 □不合格

执业机构评定意见 □合格 □不合格

□ 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试

□ 医学文书的检查

□ 患者评价和同行评议

考核结论 □合格 □不合格

考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意

考核结论 □合格 □不合格

Unnamed: 4

性 别

毕业院校

Unnamed: 5