Sheet1

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学生生病资助申请表

救助人

身份证号

家庭住址

低保证号

所在院校

父母/监护人信息

家庭经济 困难情况 概述

所在医院

已发生 治疗费用

申请人

县区慈善 会审核及资助情况

省慈善总会办公调查初审情况

解决措施

备注

Unnamed: 3

姓名

姓名

请将申请人身份证复印件、医院诊断证明复印件、尿液检查报告单和病情证明单与申请资助金额相对于的医院收费收据、特困证明、当地资助资金凭证等连同本表一同寄回本会。

Unnamed: 4

性别

年龄

年龄

Unnamed: 5

班级

关系

关系

医保 已保费用

申请日期

Unnamed: 6

出生年月

年龄

家庭电话

生病日期

职业

职业

医院地址

总会领导 审批意见

Unnamed: 7

联系电话

联系电话

Unnamed: 8

民族

疾病名称

年级

申请资金

申请类型

Unnamed: 9

备注

备注