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结算确认函

xx省xx建筑工程公司：

由我 单位供应 项目部工程劳务、材

料、租赁机械设备、周转材料、承包的分部分项工程等，经双方结算确认如下：

债

权

单

位

确

认

Unnamed: 2

应付金额

已提供发票金额

已付金额

未付金额

（或）扣保留金金额

承诺：以上款项均为与该项目发生的实际经济业务，并无违规转移资金行为。

郑重声明：贵公司支付我公司未付金额（或扣保留金金额）后，应付我公司的款项已全部付

清，至此我公司非经贵公司同意不再与贵公司项目部发生任何经济关系，贵公司不再承担任

何经济法律责任。未付金额（或扣保留金金额）为零后，以结算确认函日期为准，贵公司不

再支付我公司任何款项。以上声明系我公司的真实意思表示。

债权单位盖章：

债权单位负责人签字：

联系电话：

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大写（人民币）：

大写（人民币）：

大写（人民币）：

大写（人民币）：

大写（人民币）：

年 月 日

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项目部工程材料（租赁机械设备及

年 月 日