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Unnamed: 0

扶贫基本情况调查表

序号：

姓 名

出生日期

联系电话

所在家庭户类型

家庭住址

人员状态

扶贫年度

医疗保障

疾病确诊信息：

疾病序号

疾病1

疾病2

疾病3

填表人: 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话： 单位级别：□县 □乡 □村 类型：□医疗机构 □非医疗机构 单位名称：

审核人: 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话： 单位级别：□县 □乡 □村 类型：□医疗机构 □非医疗机构 单位名称：

注：1．文化程度填报代码：１-文盲或半文盲，2-小学，3-初中，4-高中，5-大专及以上，6-学龄前儿童。 　　２．医院级别填报代码：1-三级医院，2-二级医院，3-一级医院，4-社区卫生服务中心，5-乡镇卫生院，6-村医务室。 　　３．医院类别填报代码：1-综合医院，2-中医医院，3-中西医结合医院，4-民族医院，5-专科医院，6-护理院。 填表日期： 年 月 日

Unnamed: 2

□01一般贫困户　　□02低保户　　　□03五保户 □04低保户贫困户　□05一般农户　　□06五保贫困户

□有此人 □无此人

□无　　□新农合　　□大病保险　　□商业保险　　□职工医保　　□城镇医保　　□其他 .

疾病确诊

□需治疗 □未施救前已治愈 □死亡 □健康 □残疾但无须治疗

□需治疗 □未施救前已治愈 □死亡 □健康 □......