Sheet1

门诊手术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 病案号：

工作单位(家庭地址)： 联系电话：

行为能力：1、完全 2、限制 3、无

意识状态：1、意识清楚 2、意识恍惚 3、意识不清或昏迷

（以 上 项 目 根 据 患 者 的 情 况 在 相 应 符 号 前 划 √）

药物过敏史：

既往史：

术前诊断： 手术名称： 麻醉方式：局部麻醉。

一、术中及术后可能出现的情况： 1、麻醉意外。 2、心脑血管意外。 3、术中术后出血、感染。 4、愈合后皮肤瘢痕。 5、恶性病变有再次手术的可能，或取材少病理难以明确诊断，需再次取材做病理。 备注：其它意外情况如：血管神经的损伤伤，口不愈合或愈合缓慢。 二、其它意外情况： 为减少术中及术后不良后果的发生，手术者一定精心细致地遵循诊疗常规做好每一步手术操作。请您仔细阅读上述条款，知情后如果您同意手术，请患者签字。 患者签署意见并签名： 家属签字（<18岁或无行为能力者）： 与患者关系： 医生签字： 年 月 日

Sheet2

门诊手术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 病案号： ......