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异地人员住院核对表
姓名
身份证号
单位名称
异地就医医院名称
病区
联系地址
入院诊断
身份证（或医疗卡）复印件粘贴处
参保地医疗保险经办机构医疗管理部门核对意见
备注
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经办人： 部门负责人： 日期：
Unnamed: 4
性别
床号
Unnamed: 5
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出生年月
岗位职称
住院号
联系电话
出院诊断
经核对确认，左边身份证复印件住院患者一致。 主治医师签字： 日期：
经治医院医保办确认盖章 主治医师签字： 日期：
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医院级别
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籍贯
住院时间
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标签：异地人员住院核对表
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- 编号 11609594
- 软件 Excel
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