药物不良反应

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输血／输液反应报告登记表

科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 诊断

类 别

发生时间

上报时间

当 事 人

使用物品资料

事情经过

处理措施、结果

护士长签名:

Unnamed: 2

输液溶液/血液制品名称、规格

输液溶液/血液制品生产厂家、批号

药物的名称、剂量

药物的生产厂家、批号

输液器的生产厂家、批号

所用空针的型号、生产厂家、批号

所用空针的使用状态

Unnamed: 3

Unnamed: 4

□输液反应：◇发热反应 ◇静脉炎 ◇循环负荷过重 ◇空气栓塞　

□输血反应：◇发热反应 ◇过敏反应 ◇溶血反应 ◇与大量输血有关反应

□药物不良反应：

年 月 日 时

年 月 日 时

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职称

Unnamed: 6

□独用 □合用：合用药物名称

Unnamed: 7

工作年限