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肛 肠 医 院 住 院 结 算 单

打印日期： 年 月 日

医疗机构名称：郴州肛肠医院 医院等级：一级 住院号： 金额单位：元

姓名

单位名称

住院号

入院第一诊断

出院说明

待遇类别

既往费用

费用类别

西药费

中草药费

治疗费

输氧费

特治费

检查费

特检费

麻醉费

其它费

合 计

完全政策自付

部分政策自付

转外自理费用

应付起付钱

统筹一段

统筹二段

特殊补贴段

合 计

本次医疗总费用

现金支付金额

个人账户支付

基本统筹基金支付

大病互助基金支付

公务员补助支付

公务员特殊补贴

医院垫付

中心垫付

预缴款

Unnamed: 2

本年住院

已交的预缴款：

应交金额：

应退金额：

Unnamed: 3

本年度分段计算费用累计

总费用

Unnamed: 4

性别

科别

个人账户余额

本年度已发生的住院医疗费用支出

医疗费 合计

完全政策自付

现金支付

金额

Unnamed: 5

Unnamed: 6

出生年月

已付 起付线

比例

Unnamed: 7

公务员级别

床号

统筹 支付

部分政策自付

个人帐户支付

金额

Unnamed: 8

大写：

大写：

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大写：

大写：

大写：

大写：

大写：

Unnamed: 9

住院时间

结算时间

完全政策 自付

比例

Unnamed: 10

个人电脑号

联系电话

出院第一诊断

部分政策 自付

费用类别

中成药费

材料费

诊查费

护理费

化验费

手术费

内置材料

床位费

统筹基金支付

金额

Unnamed: 11

出院时间

分段比例自付

总费用

比例

Unnamed: 12

人员类别

身份证号

主管医师

大病 自付

完全政策自付

公务员补助

金额

Unnamed: 13

住院天数<......