Sheet1

返乡人员调查登记表

1、个人情况

姓 名

联系电话

务工单位

单位地址

现 住 址

户 籍

2、返乡信息

出发时间

途径地点

到达时间

3、健康与疫情情况

个人健康情况

出发地疫情

在家待着就是对社会最大的帮助

Unnamed: 1

　 　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村

　 　省　 市 县（区） 　 乡（街道） 村

省 市 县(区)

省 市 县(区)

省 市 县(区)

是否感冒发烧

是否接触疫情感染者

是否在家隔离

当地有无疫情

疫情是否严重

Unnamed: 2

性 别

Unnamed: 3

日期：

身份证号码

职 业

起始地点

到达地点

Unnamed: 4

年 月 日

年 龄