Sheet1

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Unnamed: 1

Unnamed: 2

开学前居家健康状况监测记录表

学生姓名

身份证号

放假期间 行动轨迹记录

近期是否离开本省市

近期有 离本省史的人员填写

所有人员 填写

居家健康状况监测记录

时间

月 日(第1天)

月 日(第2天)

月 日(第3天)

月 日(第4天)

月 日(第5天)

月 日(第6天)

月 日(第7天)

本人承诺,以上填写内容属实.

本人签名

填写 须知

备注

Unnamed: 3

目的地

本人及家人有无疑似或确诊新冠肺炎病人接触史

£有 £无

体温记录

早

1、端正态度，认真如实填写个人信息、情况。 2、如实记录每天身体健康状况，如有体温>37.2℃、咳嗽、胸闷、腹泻等异常情况，学生要及时报告老师。 3、请将此表打印出纸质版并本人和家长签字，返校后学校交班主任，最终由学校存档。

Unnamed: 4

性别

£是 £否

离开时间

中

Unnamed: 5

返回时间

晚

Unnamed: 6

年龄

是否隔离

£是 £否

£是 £否

有无发热、咳嗽、腹泻等症状

Unnamed: 7

家庭详细地址

是否去过高风险地区

时间

月 日(第8天)<......