基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七）

基本医疗保险缴费工资基数核定表

（ ）年 度

单位名称（公章）：

社会保险登记证编号：

序 号

本页合计

累计

单位经办人：

单位负责人：

填表日期：

填表说明：

Unnamed: 1

姓 名

年 月 日

1、此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位和社保经办机构申报岗各留存一份。

2、“职工个人上年月平均工资”栏应如实填写。

3、“职工个人上年月平均工资”以元为单位，元以下单位舍去。

Unnamed: 2

公 民 身 份 号 码

社保经办机构申报岗：

社保经办机构（盖章）：

核定日期： 年 月 日

Unnamed: 3

性 别

补充资料：（仅限集中核定时填报）

上一年职工年工资与生活费总额 （万元）

上一年在岗职工工资总额 （万元）

在岗职工年平均工资 （元）

上一年不在岗职工生活费总额 （万元）

不在岗职工年平均生活费 （元）

Unnamed: 4

单位：元

职工个人上年月平均工资