Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

乡村医生离岗调查摸底表

填表日期：

姓名

民族

文化程度

生育状况

身份证号

家庭地址

现居地址

从事乡村 医生工作 简历

累计从业年限

退出村卫生室原因

最后退出村 卫生室原因

是否享受其他补助

有效 从业证件

证明人

对该岗位的意见及建议

备注

Unnamed: 3

起止时间

执业 证书类别

发证机关

证书编号

姓名

Unnamed: 4

性别

籍贯

健康状况

户籍类型

年 个月

□是 □否

执业医师资格证书□

乡村医生执业证书□

单位

Unnamed: 5

原执业地点

Unnamed: 6

出生年月

政治面貌

婚姻状况

联系电话

退出后从事何种职业

助理执业医师资格证书□

卫生计生行政部门出具的有关证明材料□

发证日期

职务

Unnamed: 7

曾在村卫生室工作时间

与本人关系

Unnamed: 8

联系电话

Unnamed: 9

岗位