Sheet1

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加油站安全检查记录表

检查日期：

加油站名称

加油站地址

加油站负责人

实施检查公安机关

加油站属性

检查内容

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

发现的安全隐患

承诺拟采取的整改措施

复查 情况

备注

注：本表一式三联，第一联由实施检查的公安机关存查，第二联由加油站所在地派出所留存并督导检查整改落实情况，第三联由加油站留存并落实整改意见。

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检查内容

手续是否齐全，具有合法资质

是否有公共机关鉴定散装汽油实名制购销安全管理责任书

是否在醒目位置张贴散装汽油实名制购销提示

是否存在未经查验、登记凭证等违规销售散装汽油情况

是否规划专门区域、指定专用加油机用于加住散装汽油

站区内监控设备覆盖最前面、图像效果最清晰的位置

监控视频是否能够辨别车辆特征、车牌号和人脸面部特征

加油员是否对加注散装汽油进行全过程服务和监督

对散装汽油购买者实名认证，且使用符合规定的铁桶

加油站是否制定有相关安全管理制度

加油站是否存在其他不符合相关安全管理规定的情况

加油站负责人签字： 日期： 年 月 日

复查民警签字： 日期： 年 月 日

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