Sheet1

医疗费用报销单

Unnamed: 1

职工姓名

医 药 费 用 明 细

就诊地点

合 计

实报金额人民币（大写）

报 销 人

出纳：

附注：

Unnamed: 2

签字：

日期：

1、报销医疗费必须凭三甲以上医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。

2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。

Unnamed: 3

就诊日期

Unnamed: 4

所属部门

治疗费

财 务 审 核

Unnamed: 5

Medical Fee Form

万

Unnamed: 6

检查费

签字：

日期：

Unnamed: 7

仟

Unnamed: 8

西药费

Unnamed: 9

佰

Unnamed: 10

中药费

Unnamed: 11

Unnamed: 12

拾

复核：

Unnamed: 13

其他费用

经 理 审 核

Unnamed: 14

职位

Unnamed: 15

元

Unnamed: 16

填表日期：

票据张数

0

签字：

日期：

Unnamed: 17

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