Sheet1

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Unnamed: 1

Unnamed: 2

Unnamed: 3

视力康复登记表

姓名

民族

就读学校

是否 佩戴眼镜

近视年限

家庭成员视力情况描述

历史眼疾情况

身体健康情况

一年内视力的下 降情况和配镜时间

之前视力

左： 度

本人声明

视力调理记录

日期

视力康复 结果分析

备注

Unnamed: 4

£是 £否

父亲：£不近视 £近视 约 度 母亲：£不近视 £近视 约 度 是否遗传： £是 £否

右： 度

本人无心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病、没有做过眼部手术、无药物过敏史等情况。 本人签字： 年 月 日

视力回升情况

左

Unnamed: 5

性别

所在城市

带眼镜 年限

斜视

之前散光度数

左： 度

右

Unnamed: 6

右： 度

调理者/理疗师签字

Unnamed: 7

出生年月

现居地址

戴眼镜度数

左： 度

弱视

平时是否做眼保健操

最近一次查视力

左： 度

日期

Unnamed: 8

编号：