养老机构住民生活型态评估

养老机构住民生活型态评估表

HANDs-005

填写日期：

个案编号：YYYY+MM+DD+001

性别： □ 男 / □ 女

照护 重点

需 求 评 估

个别兴趣活动

沟通 能力

家庭与社会支持

社会互动/人际关系

认知 与 情绪

高层次感知觉

Unnamed: 1

活动参与度

兴趣的活动

过去的专长

退休前主要职业

喜欢的称呼

沟通能力

理解能力

沟通工具

其它说明

家庭支持

要照护者每月探望次数

家庭主要经济来源

主要经济来源稳定性

家庭经济状态

社会福利需求

入住原因

与工作人员的信任度

抱怨程度及内容

由于某些病症而诉苦

同室者互动

其它长者互动

日常生活规律

视觉障碍的对应措施

短期记忆减退

对事物难以做出判断

无动机行为

衣服紊乱

仪容紊乱

无动机行为

IADL减退

谵妄

其它情绪：

问题行为（BPSD）

幻觉

妄想

错认

认知障碍行为症状描述

视觉障碍

听觉障碍

言语障碍

认知障碍

具体情况说明

Unna......