Sheet1

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参保职工放弃补缴申请表

单位名称：

姓名

曾用名

证件类型

户口性质

现居地址

在本市已参加医保情况

用工 情况

申请人郑重承诺: 1、本人没有在国家机关、事业单位、国有企业、集体企业等工作的工龄，没有可认定视同基本医疗保险的缴费年限。2、本人没有在外统筹区参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，不办理医保关系转入。3、本人放弃中断补缴，按首次参保重新办理，今后不再申请办理中断补缴。 本人已了解政策并如实申报，自愿放弃中断补缴，要求按新参保办理。 申请人签章: 年 月 日

单位审核 意见

医保中心 审核意见

相关部门 审核意见

备注

本表一式四份，单位、医保中心、相关部门及个人各存一份

Unnamed: 10

£城镇 £农村

原参保起止时间

年 月起- 年 月止

年 月起- 年 月止

是否依法与用人单位签订劳动合同

现月工资

劳动合同期限

（单位盖章）： 年 月 日

受理人： 审核人： 年 月 日

（单位盖章）： 年 月 日