Sheet1

工伤事故备案表

年 月 日

单位名称：（章）

事故发生时间

受伤人数

转诊医院

事故经过：

伤亡职工基本情况

公民身份号码

用人单位制表人： 经办机构审核人： 分管领导：

用人单位法定代表人： 经办机构复核人： 中心主任：

Unnamed: 1

姓名

Unnamed: 2

事故发生地点

急救医院

性别

Unnamed: 3

年龄

Unnamed: 4

治疗科室

工种

Unnamed: 5

死亡人数

急救科室

伤亡情况

Unnamed: 6

受伤部位

Unnamed: 7

Unnamed: 8

一式两联①经办机构留存②用人单位留存

Sheet2

Sheet3