Sheet1

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学生分散实习申请表

学生姓名

专业班级

实习联系地址

实习名称

实习单位名称

实习单位地址

实习起止时间

实习单位负责人

校内指导老师

申请分散 实习的原因

学生承诺： 本人承诺保证在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照学院实习相关管理办法和实习计划完成好实习任务，并对自己在实习期间人身财产安全负责，实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 日期：

实习单位 意见

备注

本表一式三份，学生所在学院、学生本人和接收单位各持一份。

Unnamed: 2

指导教师签名： 年 月 日

单位领导签名： 年 月 日

Unnamed: 3

性别

所属院系

年 月 日- 年 月 日

Unnamed: 4

职称

Unnamed: 5

出生年月

学历

联系电话

联系电话

系部审核 意见

Unnamed: 6

联系电话

指导教师签名： 年 月 日

主管领导签名： 年 月 日

Unnamed: 7

政治面貌

学制

Sheet2