Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

学生自行联系实习申请表

姓名

民族

专业

家庭地址

QQ

实习信息登记

家庭主要 成员登记

申请原因

学生和 家长承诺

班主任 意见

系部意见

备注

Unnamed: 2

实习日期

实习单位

主要实习 内容

姓名

1、本人自愿放弃学校统一 安排的单位实习,经家长同意，申请自行联系实习，并按要求提供实习协议(证明)、自行联系实习申请表等相关材料，经系领导批准同意方可 2、学生在离校实习期间所发生的一切及其造成的后果，由学生本人和家长承担。并承诺每两周主动与班主任联系至少一次，如若更换电话号码(QQ、微信)，将第一时间告知班主任。如因未及时联系班主任，造成的损失(后果)，由本人承担，与班主任、学校无关。 以上承诺如果没有遵照执行，实习成绩评为不合格，需重新实习。待家长承诺实习合格后，方可毕业。(家长需来校办理， 如家长无法来校办理，请用所留家长手机号码(QQ、微信)发送以上内容信息至班主任手机上，注明承诺人。) 3、学生家长姓名：父亲： 联系电话： 母亲： 联系电话： 承诺人： 日期： 年 月 日

以上信息经家长确认，学生本人与班主任核实，情况属实。 班主任签字： 日期： 年 月 日

Unnamed: 3

性别

籍贯

所在班级

年 月 日起 - 年 月 日止

年龄

Unnamed: 4

称谓

Unnamed: 5