Sheet1

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疫情春节返乡申请表

外出人员

陪同人员

外出事由

到达地点

起止日期

出行方式

承诺离本市期间自觉遵守以下防控要求： 1.所有人员原则上非必要不离开本市，却需离本市的人员，首先要提前了解目的地疫情状况，严格落实此表格申请手续； 2.低风险地区：返程人员，需提供48小时内的核酸检测为阴性证明，行程码和健康码为绿色，方可返回；接触中高风险地区及人员：实施返回本市隔离14天并提供48小时内核酸检测为阴性证明； 3.返程需第一时间向上级领导报备，并主动如实上报行程和接触史；

审核

Unnamed: 2

姓名

姓名

XXXXXX 由 XXXXXXX 经 XXXXXX 至

20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日共 XX 天

□ 自驾 □ 公交 □ 动车 □ 飞机 □ 其它

审核人员

主管

总经理

Unnamed: 3

Unnamed: 4

身份证号码

身份证号码

审核意见

Unnamed: 5

Unnamed: 6

联系电话

签字

说明