Sheet1

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城镇居民基本医疗保险个人申请表（社区版）

信息采集单位：（盖章）

姓名

民族

户籍编号

公民身份证号码

户籍所在地

家庭住址

人员类型

特殊人员 情况

重残情况

低保情况

低收入家庭情况

个人缴费 金 额

户籍成员参加医疗保险情况

参加居民医保人数

家庭主要联系人情况

姓名

备注

参保人签字：

登记时间：

Unnamed: 2

省 市 区 街道（乡镇） 居委会

区 路 号 栋 单元 户

1、少年儿童□ 2、城镇其他非从业居民□

1、重度残疾人员 □ 2、低保人员 □ 3、低收入家庭□ 4、外来务工农民工子女□ 5、长期驻外人员□

一级□ 二级□ 证件号： 发证时间： 年 月 日

是□ 否□ 证件号： 证件有效截止日期： 年 月 日 发证时间： 年 月 日

是□ 否□ 证件号： ......