Sheet1

Unnamed: 0

眼部抗衰疗程诊断表

姓 名

年 龄

饮食结构主要有： □肉类 □海鲜 □蔬菜 □面食 □粗粮 □合理

睡 眠 时 间

生活习惯：

是否做过眼部保养

使用过的眼部保养产品名称：

是 否 近 视

是否做过眼部手术

是否感觉眼部干涩

是否有红血丝

是否有眼疾

眼 袋

眼 皱

黑 眼 圈

操作前眼部其他情况：

操作后眼部情况记录：

建议眼部护理疗程

操作人员签名

Unnamed: 2

□22:00前休息 □22:00—00:00休息 □00:00后休息

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□无 □角膜炎 □结膜炎 □沙眼

□其他_______________________________________________

□轻度 □中度 □重度

□轻度 □中度 □重度

□轻度 □中度 □重度

Unnamed: 3

性 别

职 业

最后一次护理时间

近 视 度 数

是否长时面对电脑等

迎风眼部是否流泪

眼球色泽是否浑浊