Sheet1

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屈光手术病历记录表

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基本信息

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获知渠道

相关 病史

眼部基本 检查

医生建议

备注

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£网络 £广告 £朋友介绍 £电视 £其它

视力减退（ ） 年，配镜（ ）年，稳定（ ）年，近2年增加度（ ），现镜:右（ ）度,左（ ）度，戴隐形眼镜时间（ ）， 常戴/偶戴, 停戴时间（ ）， 眼病及眼手术史（ ），瘢痕体质（ )，全身病史(糖尿病，类风湿等)，药敏史( ），青光眼家族史( )，近视眼家族史（ ），是否经常驾车（ ）。

检查项目

眼位

泪器

泪液

眼睑

结膜

角膜

前房

瞳孔

晶体

眼底

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性别

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左

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出生年月

邮编

微信

就诊日期

右

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检查医生

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职业

医生签字

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